2016年1月12日，奧巴馬(ma)提出了癌(ai)癥(zheng)“登月計劃”，將精(jing)準醫(yi)療(liao)、個性化(hua)醫(yi)學(xue)或癌(ai)癥(zheng)醫(yi)學(xue)推向(xiang)了另(ling)一(yi)高度(du)。事實上，精(jing)準醫(yi)療(liao)是一(yi)個美(mei)好(hao)的(de)愿(yuan)景：即能(neng)詳細讀(du)取(qu)腫(zhong)瘤患者(zhe)的(de)缺(que)陷(xian)，并開發出靶向(xiang)缺(que)陷(xian)的(de)新一(yi)代藥(yao)物，醫(yi)生給(gei)患者(zhe)最有效(xiao)的(de)治療(liao)方案。

　　使(shi)用(yong)新型靶向(xiang)藥物(wu)如厄洛替尼(erlotinib)和(he)西妥昔單抗(cetuximab)治(zhi)療(liao)攜帶特定遺傳缺陷的(de)腫瘤患(huan)者已慢慢成為(wei)現實(shi)。因而從(cong)某(mou)種意義上(shang)說，精準醫療(liao)不(bu)再是什么革命性的(de)概念：長(chang)期(qi)以來醫生能夠給患(huan)者提供各種測試，并使(shi)用(yong)測試結果來指導如何治(zhi)療(liao)。

　　但受(shou)癌癥(zheng)影響的(de)(de)人都知(zhi)道，我(wo)們今天使用的(de)(de)各種測試與(yu)治(zhi)(zhi)療都遠稱(cheng)不(bu)(bu)上完美(mei)。盡(jin)管平均存活率(lv)持續上升，但醫生也不(bu)(bu)能保證(zheng)病人一定會對給定的(de)(de)藥物起(qi)反應(ying)或(huo)保證(zheng)能完全治(zhi)(zhi)療癌癥(zheng)。因而(er)，仍然還有(you)(you)太多的(de)(de)“碰巧”和太多的(de)(de)“觀望(wang)”。也許精(jing)準(zhun)(zhun)醫療是一場更(geng)細(xi)化的(de)(de)革命(ming)——逐步走向更(geng)有(you)(you)效、更(geng)有(you)(you)針對性的(de)(de)藥物時代;更(geng)少(shao)的(de)(de)不(bu)(bu)確定，有(you)(you)更(geng)準(zhun)(zhun)確的(de)(de)治(zhi)(zhi)療，最終(zhong)更(geng)好地照顧患者。

　　那么我(wo)們要如何(he)走向精(jing)(jing)準(zhun)醫療?日前，英國癌(ai)癥研究(jiu)中心Charlie Swanton教授、 Fabrice André 教授及(ji)法國IGR癌(ai)癥中心(Gustave Roussy Institute)Jean-Charles Soria教授討論了醫生(sheng)和(he)研究(jiu)人員在走向精(jing)(jing)準(zhun)醫療過程中面臨的實(shi)際問題，并闡述了直通精(jing)(jing)準(zhun)醫療面臨的四(si)大關鍵挑戰(zhan)。

　　挑戰一：哪些分子是我們應該檢測的?

　　大量的(de)病(bing)人數據分析(xi)表明腫(zhong)瘤包含(han)了許多不(bu)同的(de)基(ji)因畸變(bian)，稱(cheng)為(wei)變(bian)異(yi)，但實際上只有少(shao)數變(bian)異(yi)是推動疾(ji)病(bing)增長(chang)的(de)燃料——即(ji)驅動突變(bian)，其(qi)余的(de)變(bian)異(yi)似(si)乎只隨著腫(zhong)瘤的(de)增長(chang)而積累(lei)，可稱(cheng)為(wei)腫(zhong)瘤的(de)“過(guo)客”。

　　精準醫(yi)療的(de)第一個關(guan)鍵挑戰是(shi)(shi)從成千上萬的(de)突變(bian)中找出腫(zhong)瘤驅(qu)動(dong)(dong)突變(bian)。這是(shi)(shi)個相(xiang)當棘手的(de)挑戰，尤其是(shi)(shi)當發(fa)現(xian)一種腫(zhong)瘤的(de)驅(qu)動(dong)(dong)基因(yin)可(ke)能(neng)是(shi)(shi)另(ling)外一個腫(zhong)瘤的(de)“過客(ke)”。因(yin)此(ci)競相(xiang)開發(fa)能(neng)準確(que)(que)區分(fen)驅(qu)動(dong)(dong)基因(yin)的(de)程序成為了熱門話題。英國癌(ai)癥(zheng)中心Nick McGranahan博士說，“這不會那么簡單，因(yin)為我(wo)們還沒有確(que)(que)定(ding)所有可(ke)能(neng)的(de)癌(ai)癥(zheng)基因(yin)。”

　　但(dan)這(zhe)是個需(xu)要(yao)盡快滿(man)足(zu)的(de)挑(tiao)戰：如今有(you)成(cheng)千上萬個針(zhen)對特(te)定突變的(de)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)試驗(yan)，而驗(yan)證這(zhe)些藥(yao)(yao)物(wu)(wu)是否(fou)能在實踐(jian)中有(you)效(xiao)(xiao)需(xu)要(yao)大量(liang)的(de)臨床試驗(yan)，且倫理上來(lai)說招募志愿者來(lai)進(jin)行藥(yao)(yao)物(wu)(wu)有(you)效(xiao)(xiao)性試驗(yan)意味著這(zhe)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)要(yao)第一時(shi)間(jian)對他們起效(xiao)(xiao)。

　　挑戰二：試驗性治療方案對給定的病人是否有效?

　　精準醫療面臨的(de)第二(er)大挑戰為(wei)醫生對給定的(de)試驗(yan)(yan)性治(zhi)(zhi)療效(xiao)用性的(de)置信水平。例(li)如實驗(yan)(yan)證明靶(ba)向BRAF基因缺陷的(de)藥(yao)物(wu)(wu)vemurafenib可有(you)效(xiao)治(zhi)(zhi)療晚(wan)期黑色素瘤，且目(mu)前被納入英國國民健康保(bao)險制度。但(dan)(dan)它對其他(ta)類(lei)型(xing)的(de)癌癥如何(he)呢?在實驗(yan)(yan)室中BRAF突變驅動的(de)直腸癌似(si)乎對該藥(yao)物(wu)(wu)也敏(min)感，但(dan)(dan)當用于臨床患者時(shi)，該藥(yao)物(wu)(wu)卻只(zhi)對少數患者有(you)效(xiao)。

　　Andre教授建議(yi)制定國際通用的(de)分(fen)類系統，讓醫生和患者理(li)解所制定的(de)治療方(fang)案是(shi)否能起作(zuo)用，他說，“我們真正需要(yao)的(de)是(shi)根據(ju)癌癥臨(lin)床效應將不同(tong)的(de)突(tu)變體(ti)分(fen)類，這不僅能幫助(zhu)醫生做出(chu)更(geng)(geng)好(hao)的(de)決(jue)策(ce)，也可(ke)助(zhu)于做出(chu)更(geng)(geng)好(hao)的(de)臨(lin)床試(shi)驗設計(ji)和解釋。”臨(lin)床研究人員(yuan)需要(yao)更(geng)(geng)加準確地了解突(tu)變體(ti)如何分(fen)類以及(ji)它們靶(ba)向(xiang)的(de)目標。

　　挑戰三：我們應該采取哪種測試?

　　如今(jin)繪制一(yi)個(ge)癌癥(zheng)基因組比(bi)任(ren)何時候都快，分析(xi)技術(shu)統稱組學技術(shu)——可分析(xi)患者腫(zhong)瘤樣本(ben)的RNA或蛋白質等分子水平(ping)。然而(er)，盡管測(ce)序技術(shu)迅猛發展，價格逐(zhu)漸變(bian)低，但(dan)測(ce)序產生的大量復雜信息仍需要專(zhuan)家(jia)進行解釋，且耗時也比(bi)較久。

　　在實驗室中，這些技術已改變了研究(jiu)者對(dui)癌癥(zheng)秘密的(de)探(tan)索能力，但在臨(lin)床(chuang)上(shang)，患(huan)者沒有太多的(de)時間(jian)來等待耗時數月甚至是數年的(de)數據分析。因而精準醫療面臨(lin)的(de)第三大挑戰是如何(he)開(kai)發可(ke)靠(kao)、高效(xiao)、準確的(de)分子測試，且病(bing)人(ren)可(ke)負擔得起并能常規使(shi)用。這意味(wei)著需要理清(qing)檢(jian)測的(de)是什么以(yi)及為什么做這種檢(jian)測。

　　挑戰四：方法分散(基因測序平臺多樣化帶來困擾)

　　精(jing)準(zhun)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)面臨的(de)(de)第四大挑(tiao)戰是世界(jie)各(ge)地發展起來的(de)(de)各(ge)種方(fang)法(fa)。一些(xie)研(yan)(yan)究者(zhe)認為目(mu)前多種不(bu)(bu)同(tong)基因測序平(ping)臺對精(jing)準(zhun)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)管理(li)產生(sheng)不(bu)(bu)利影響，并對此(ci)表示(shi)擔憂;目(mu)前美國不(bu)(bu)同(tong)研(yan)(yan)究中心(xin)都(dou)在競相開發各(ge)自的(de)(de)癌(ai)癥測試方(fang)法(fa)，導致檢測方(fang)法(fa)的(de)(de)標準(zhun)化和(he)監控變(bian)得(de)非常困難。隨(sui)著(zhu)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)供應變(bian)得(de)越(yue)來越(yue)分散，精(jing)準(zhun)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)管理(li)越(yue)來越(yue)難。 Vall d’Hebron腫瘤(liu)研(yan)(yan)究所Jordi Rodon教(jiao)授說(shuo)，“要(yao)實現精(jing)準(zhun)醫(yi)(yi)學，需(xu)要(yao)多個團體聯合起來共同(tong)探討，因此(ci)我(wo)們需(xu)要(yao)大家將挑(tiao)戰拉到同(tong)一個方(fang)向。”